Van Peppen R; Kwakkel G. De CVA-patiënt
in evenwicht. Hoofdstuk 2 in: Vaes P, editor. Jaarboek Fysiotherapie-Kinesitherapie
2002. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002:
45-58
zonder de bijbehorende figuren
De CVA-patiënt in evenwicht.
Gert Kwakkel1 en Roland van Peppen2
(1) Bewegingswetenschapper, fysiotherapeut, VU Medisch Centrum, afdeling fysiotherapie; lijncoördinator Onderzoeksinstituut voor Fundamentele en Klinische Bewegingswetenschappen, Amsterdam;
(2) Bewegingswetenschapper, fysiotherapeut, Revalidatiecentrum Rijndam, Rotterdam
Evenwicht is een veel gebruikte term, die vaak in relatie wordt gebracht met termen als ‘stabiliteit’ en ‘posturale controle’. Ondanks het veelvuldig gebruik van deze en overeenkomstige begrippen zoals ‘balans’, bestaan er tot heden geen eenduidige definities. Dit neemt niet weg dat behandelaars zoals fysiotherapeuten wel intuïtief weten wat met het concept ‘evenwicht’ wordt bedoeld. Mede als gevolg van gebrek aan definiëring wordt binnen de klinimetrie evenwicht op verschillende wijze geoperationaliseerd. Dit probleem geldt ondermeer voor het meten van evenwicht bij patiënten na bijvoorbeeld een cerebrovasculair accident (CVA). In onderhavig hoofdstuk zullen de termen ‘evenwicht’ en ‘balans’ conform de mechanica door elkaar worden gebruikt als elkaars synoniemen. Aangezien afwijkende regulatie van het evenwicht, zoals bij CVA patiënten, pas goed begrepen kan worden wanneer men kennis heeft van de regulatie van evenwicht bij gezonden, zal in dit hoofdstuk worden ingegaan op de twee meest vigerende modellen voor regulatie van evenwicht. Vervolgens zal vanuit de beschreven concepten worden ingegaan op de problemen die CVA-patiënten ondervinden bij het controleren van hun evenwicht.
In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen twee belangrijke concepten van evenwicht. Dit is enerzijds het biomechanisch concept en anderzijds het neurofysiologische concept van evenwicht. Het biomechanisch concept beschrijft de manier waarop het lichaam in relatie tot de zwaartekracht in een rechtopgaande houding kan worden gehandhaafd, terwijl het neurofysiologische model meer de perceptie-actie koppeling weergeeft die nodig is bij het controleren van het evenwicht in een rechtopstaande of zittende houding. Daarbij richt het neurofysiologische concept zich meer op het bestuderen van de interne regulatiemechanismen die nodig zijn om het evenwicht in een stilstaande houding te controleren, dan wel het lichaam bij verandering en/of verstoring van het evenwicht te corrigeren.
Het biomechanisch concept voor regulatie van evenwicht
Binnen de mechanica wordt in de eerste
wet van Newton balans gedefinieerd als een toestand waarin de som van krachten
en de som van momenten die op het lichaam inwerken nul is. Binnen de biomechanica
is dit niet anders (Pollock et al., 2000). In de biomechanica wordt evenwicht
in een stilstaande houding gezien als het vermogen om de verticale projectie
van het lichaamszwaartepunt (LZP) binnen het steunvlak te controleren. Indien
men deze projectie van het LZP binnen het steunvlak weet te houden, dan wordt
de persoon in ‘evenwicht’ of ‘balans’ gezien. Zo gauw de projectie buiten het
steunvlak valt, zal het lichaam zijn evenwicht verliezen en zonder een adequate
opvangreactie gaan vallen. De grenzen van het steunvlak waarbinnen het evenwicht
tijdens het rechtop staan nog kan worden gecontroleerd wordt ook wel als het
‘kritisch punt’ beschouwd (Collins & de Luca, 1993). Vanuit de biomechanica zijn zowel de hoogte van het
LZP, de massa van het lichaam alsmede
de grootte van het steunvlak bepalend voor de stabiliteit van het lichaam. Zo
kan de stabiliteit van een lichaam (of object) worden vergroot door het steunvlak
breder te maken, dan wel door het LZP dichter bij het steunvlak te brengen.
Zo zal men in het eerste geval een strategie kiezen, waarbij men de voeten meer
uit elkaar plaatst, zoals bij het staan of lopen over een wiebelende hangbrug.
In het tweede geval zal men meer de neiging hebben om gebogen of iets door de
knieën gezakt te gaan staan of lopen.
Tot voor kort heeft de biomechanica zich
vooral beperkt tot het bestuderen van het lichaam in een rechtopstaande houding.
Het heen en weer zwaaiende lichaam kan hierbij als een omgekeerde pendule worden
beschouwd, waarbij de voeten een vast punt vormen en het lichaam als het ware
over de enkels roteert. In dit kader wordt ook wel gesproken over de zogenaamde
“enkelstrategie” voor regulatie van het evenwicht. Onderzoek laat zien dat bij
deze enkelstrategie de verticale projectie van het lichaamszwaartepunt op het
steunvlak voortdurend in beweging is. De projectie van het LZP lijkt op het
eerste gezicht in willekeurige richtingen versnellende en vertragende bewegingen
te maken (Collins & De Luca, 1993). Kortom: “stilstaan bestaat niet.” In een tijdserie
analyse kunnen de gemaakte versnellingen en vertragingen van het LZP boven het
steunvlak mooi worden weergegeven in een zogenaamd stabilogram. Het virtuele
centrum waar tijdens het bilaterale staan om wordt bewogen, valt bij gezonden
tussen beide voeten ter hoogte van ongeveer het os naviculare. Voorlopig onderzoek
bij gezonden suggereert dat er tijdens deze random bewegingen van het LZP boven het steunvlak onderscheid
gemaakt kan worden tussen twee verschillende regulatiemechanismen, die tegelijk
plaatsvinden (Collins & De Luca, 1993). Enerzijds een laag-frequente open-loop mechanisme
(~1 Hz) dat in actie komt zo gauw het LZP buiten het steunvlak dreigt te komen.
Het laag-frequente regulatiemechanisme lijkt actief door het motorisch systeem te worden gecontroleerd. Anderzijds
zijn er aanwijzingen dat er ook een meer hoog-frequente closed-loop mechanisme
(~0.2 Hz) bestaat, waarbij de min of meer spontane, random verlopende bewegingen
op basis van zelfregulatie als het ware lijken te worden opgelegd. Verondersteld
wordt dat het meer hoog-frequente closed-loop mechanisme tot stand komt door
de mechanische beperkingen van het bewegingsapparaat zelf van de min of meer
op vaste lengte ingestelde spieren en niet contractiele elementen van het bewegingsapparaat.
Gedacht kan worden aan banden en kapsels die tijdens het naar voren (of achter)
zwaaien van het lichaam op spanning worden gebracht (Collins & De Luca, 1993). Alhoewel
deze mechanismen bij elke persoon worden gevonden moet tegelijkertijd worden
opgemerkt dat mede op basis van verschil in antropometrie (zoals verschil in
massa en lichaamslengte) er belangrijke individuele verschillen worden gevonden
voor wat betreft de stabilografie (Collins & De Luca, 1993).
Helaas heeft het onderzoek naar evenwicht
bij gezonden en patiënten zich voornamelijk geconcentreerd op het handhaven van
de houding in een stilstaande rechtopstaande houding, terwijl het menselijk
bewegen juist wordt gekenmerkt door een veelheid van mogelijke houdingen en
houdingsveranderingen. Momenteel wordt binnen het onderzoek naar regulatie van
het evenwicht onderscheid gemaakt tussen een drietal domeinen, te weten:
1) het handhaven van het evenwicht in
een bepaalde houding (bv
zitten of staan);
2) het handhaven van het evenwicht tijdens
het veranderen van houding (bv. lopen, of een transfer van bed naar stoel)
3) het handhaven van het evenwicht als
reactie op een evenwichtsverstoring zoals bij een duw, het uitglijden of het
struikelen.
Het spreekt voor zich dat de drie bovengenoemde
domeinen met elkaar gemeenschappelijk hebben dat ze alle tot doel hebben om
de verticale projectie van het LZP binnen het steunvlak te handhaven of te herstellen.
Het verschil tussen
de drie domeinen zit in het feit dat elk domein zijn eigen specifieke oplossingsstrategie
heeft om de houding te kunnen controleren.
Strategieën voor regulatie van
het evenwicht bij gezonden
Het controleren van het evenwicht is een complexe motorische vaardigheid dat een integraal onderdeel is van het menselijk bewegen. Zoals aangegeven kan de controle van het evenwicht een reactie zijn op een evenwichtsverstoring die vooraf ging (compensatoir), dan wel gericht zijn op een evenwichtsverstoring die nog moet gaan plaatsvinden (anticiperend). De keuze tussen een compenserende of een anticiperende strategie (dan wel combinaties tussen deze twee) zal natuurlijk worden bepaald door het moment waarop de persoon reageert op een evenwichtsverstoring. Belangrijk is hierbij te realiseren dat een anticiperende regulatie van het evenwicht een feed-forward controle van het motorisch systeem vereist, terwijl de compenserende regulatie meer beroep zal doen op een feedback controle
Behalve het moment van reageren kan de
reactie zelf op een evenwichtsverstoring ook weer worden onderscheiden in twee
verschillende strategieën. Een strategie waarbij het steunvlak stil staat, ook
wel de zogenaamde ‘fixed-support strategie’ genoemd of een strategie waarbij
het steunvlak tijdens de houdingsregulatie wordt verplaatst, wat ook wel ‘change
of support strategy’ wordt genoemd.
De ‘fixed support strategy’ kan op zich weer worden onderscheiden in een regulatie van het evenwicht (d.w.z. positie van het LZP boven het steunvlak) vanuit de enkels dan wel een regulatie van het evenwicht vanuit de heupen of combinatie tussen deze twee (Horak & Nashner, 1986). Uit experimenten van vooral Nashner, Patla en Horak blijkt de balansstrategie waarvoor men kiest sterk te worden bepaald door de grootte van het steunvlak (d.w.z. smal of breed) alsmede door de stabiliteit van het steunvlak (d.w.z. vast of bewegelijk). Zo corrigeren proefpersonen die het evenwicht moeten handhaven op een smal steunvlak (b.v. staan op een evenwichtsbalk of een smalle drempel) meer uit de heupen (zgn. 'heup-strategie'), terwijl bij een breed steunvlak dit meer vanuit de enkels gebeurt, overeenkomstig de eerder genoemde 'enkel-strategie' (Nashner, 1980; Nashner & Peters, 1990; Patla et al., 1990).
Vooral bij langzame en geringe verstoringen
van het evenwicht en in die gevallen waarbij men een relatief groot steunvlak
heeft, zal de voorkeur worden gegeven aan de enkelstrategie. Terwijl laboratorium
onderzoeken, evenals simulatiemodellen in computers, aantonen dat bij een snelle
verplaatsing van het LZP en/of een relatief klein steunvlak, eerder de voorkeur
wordt gegeven aan een heupstrategie (Horak, 1986). De reden waarom bij sterke evenwichtsverstoringen
men eerder kiest voor een heupstrategie kan worden verklaart vanuit efficiëntie. Vanuit energetisch oogpunt
is het, dankzij een kortere lastarm ten opzichte van het LZP, eenmaal makkelijker
om vanuit de heupen te corrigeren, bij een sterke of snelle verplaatsing van
het lichaamszwaartepunt, dan wanneer dit vanuit de enkels moet gebeuren.
Echter de keuze van strategie wordt niet
alleen op basis van biomechanische factoren bepaald, maar ook door neurofysiologische
factoren. Zo blijken patiënten met overwegend verlies van propriocepsis
distaal aan de onderste extremiteiten, eerder de voorkeur te geven aan een proximale
houdingsregulatie vanuit de heupen, terwijl patiënten met vestibulaire
stoornissen juist worden gekenmerkt door een afwezige heupstrategie en een dominerende
enkelstrategie (Horak et al., 1990). Mogelijk dat in het laatste geval somatosensorische
informatie vanuit de voeten een veel belangrijkere rol speelt voor regulatie
van het evenwicht dan regulatie vanuit de heupen.
Wanneer regulatie vanuit de enkels en/of
heupen tekortschiet en het LZP buiten het steunvlak komt of dreigt te vallen,
zal men moeten overgaan tot het verplaatsen van het steunvlak. Dit wordt ook
wel de zogenaamde ‘change-of support’ strategie genoemd. De bekendste strategie
is het naar voren stappen of naar achteren stappen wanneer iemand bijvoorbeeld
plotseling tegen je aanduwt (‘stepping’ strategie). Dit wordt meestal toegepast
wanneer de verplaatsing van het LZP asymmetrisch verloopt (Horak
et al., 1990). Bij zeer sterke evenwichtsverstoringen
zal dit veelal samengaan met het uitstrekken van de armen in de valrichting
(armstrategie) om het lichaam te beschermen dan wel het grijpen van een vast
object in de omgeving (grijpstrategie). In hoeverre de boven beschreven ‘change
in support’ strategie als een direct, min of meer
voorspelbaar gevolg gezien moet worden van een te kort schietende ”fixed support
strategie’‘ staat nog ter discussie (Horak & Nashner, 1986; Maki &
McLlroy, 1997).
Neurofysiologisch concept van evenwicht
bij gezonden
Het neurofysiologisch concept van evenwicht is meer gericht op het beschrijven
van de perceptie-actiekoppeling die nodig is om het evenwicht te reguleren.
Perceptueel kan hierbij onderscheid worden gemaakt tussen de informatie afkomstig
van het visuele, vestibulaire, of somatosensorische systeem, dat we hier maar
voor het gemak propriocepsis zullen noemen. Deze triade van afferente
informatie kent onderling een sterke overlap en is complementair aan elkaar.
Hierdoor zal bij het wegvallen van één van de componenten altijd
compensatie mogelijk zijn van de andere twee. Zo zal bijvoorbeeld bij een afgenomen propriocepsis als gevolg van een CVA compensatie mogelijk zijn van
het visuele en het nog overgebleven vestibulaire systeem. Pas wanneer ook het
visuele systeem uitvalt, door bijvoorbeeld aan de patiënt te vragen om
de ogen te sluiten, zal dit leiden tot evenwichtsverlies tijdens het staan.
Hierbij dient opgemerkt te worden dat
de drie neurofysiologische regelsystemen voor controle van het evenwicht niet
los gezien moeten worden van de eerder genoemde houdingsstrategieën van
evenwicht. Aangezien de controle van het vestibulaire en visuele systeem sterk
door de positie van het hoofd in de ruimte wordt bepaald speelt in dit kader
de hoofdstrategie voor regulatie van evenwicht een belangrijke rol (DiFabio & Emasithi, 1997).
Vroeger nam men aan dat de reactie op
een evenwichtsverstoring alleen reflexmatig zou plaatsvinden, echter recente
onderzoeken tonen aan dat deze perceptie-actie koppeling
in geval van een evenwichtsverstoring sterk door interne (bijvoorbeeld opdracht,
bewegingsdoel) en externe factoren (omgevingsfactoren) wordt bepaald. Praktisch
betekent dit dat het meten van evenwicht sterk situatie afhankelijk is. Zo blijkt
bijvoorbeeld uit EMG gecontroleerd onderzoek dat zo gauw men weet dat er een
evenwichtsverstoring gaat plaatsvinden hierop wordt geanticipeerd. Evenzo is
dit aangetoond bij CVA-patiënten (Leonard, 1990). Dit soort experimenten suggereren dat
de reactie niet representatief is voor die situaties waarbij de evenwichtsverstoring
onverwachts gebeurt zoals bij het struikelen. Met andere woorden: het verdient
de voorkeur om de proefpersoon of patiënt in het onderzoek zo naïef
mogelijk te houden voor het moment waarop de evenwichtsverstoring gaat plaatsvinden.
Een ander mooi voorbeeld waaruit blijkt dat een evenwichtsreactie sterk door de context wordt bepaald en door ervaring wordt beïnvloed is het onderzoek van Nashner (Nashner et al., 1976). In dit EMG gecontroleerd onderzoek moesten proefpersonen 1) op een vlakke plank staan die alleen naar achteren kon bewegen, dan wel 2) op een plank staan die alleen naar achter kon kantelen. De proefpersonen waren naïef tegenover de experimentele conditie waaraan men was blootgesteld. In beide gevallen (het naar achteren bewegen en het naar achteren kantelen van het steunvlak) ontstaat er een sterke rek op de kuitspieren. Echter voor het reguleren van het evenwicht zullen de kuitspieren in het eerste experiment juist moeten worden geactiveerd om het LZP na verplaatsing van het plankje naar achteren weer boven het steunvlak te krijgen, terwijl in het tweede geval juist een ontspanning van de kuitspieren wordt verlangd. Immers bij aanspanning van de kuitspieren zou in het tweede geval het LZP nog verder naar achteren worden getrokken. Bovendien blijkt bij herhaling van het eerste experiment de reactie (activatie van kuitpieren) steeds krachtiger en eerder in de tijd plaats te vinden, terwijl bij herhaling van het tweede experiment de proefpersoon steeds beter leert om de kuitspieren te ontspannen. De twee experimenten van Nashner laten zien dat regulatie van het evenwicht geen reflexmatige, voorspelbare reactie is, maar sterk door de situatie wordt bepaald (Nashner, 1976; Nashner et al., 1979)
Impliciet laat het onderzoek van Nashner
zien, dat onderzoek of trainingsvormen waarbij de ondergrond bewegend is, een
totaal andere strategie van de proefpersoon vraagt, dan wanneer de ondergrond
vaststaat. Aangezien er weinig situaties in het dagelijks leven te bedenken zijn waarbij de ondergrond beweegt
kan men zich afvragen in hoeverre deze nog veel toegepaste test- en trainingsvorm,
waarbij de patiënt meestal op een oefenplankje of oefentol wordt geplaatst,
relevant is voor activiteiten van het dagelijks leven (ADL).
Regulatie van het evenwicht bij CVA-
patiënten is in het verleden een veelvuldig onderwerp geweest voor onderzoek.
Echter verreweg het meeste onderzoek heeft zich beperkt tot het bilaterale staan op een vaste
ondergrond (‘fixed support strategy’). Nog nauwelijks is er onderzoek verricht
naar 1) andere functionele houdingen zoals
het zitten, 2) dan wel situaties waarbij er een evenwichtsverstoring heeft plaatsgevonden
(‘change in support strategy’). De verklaring voor de eenzijdigheid waarmee
tot heden onderzoek heeft gedaan, is vooral terug te brengen op de complexiteit
van dit soort laboratorium onderzoeken. Vooral het garanderen van de veiligheid
van de patiënt speelt een belangrijke rol om effecten van evenwichtsverstoringen
op het lichaam op gecontroleerde wijze te kunnen onderzoeken. Zeker wanneer
men ervan uitgaat dat het onderzoek alleen representatief is voor de werkelijkheid
wanneer de evenwichtsverstoring onverwachts plaatsvindt, zoals bij het struikelen.
Vooralsnog worden volgende afwijkingen bij CVA-patiënten tijdens het bilaterale staan op een vaste ondergrond beschreven:
1) Het lichaamszwaartepunt is, wanneer CVA-patiënten in staat zijn om zelfstandig te staan, sterk verplaatst naar het niet-hemiplegische been. Metingen van evenwichtsverdeling tussen de belasting van het hemiplegische en niet-hemiplegische been laten een sterke verplaatsing zien naar het niet-paretische been (Dettmann et al., 1987). Afhankelijk van de ernst van hemiplegie blijkt 60 tot zelfs 90% van het lichaamsgewicht boven het niet-hemiplegisch been te zijn verplaatst, terwijl het bilaterale staan bij gezonden juist wordt gekenmerkt door een gelijke verdeling van het evenwicht over beide benen. Door het LZP te verplaatsen naar de niet-paretische kant is de patiënt kennelijk beter in staat om het evenwicht te controleren. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen in hoeverre een asymmetrische verdeling van het lichaamsgewicht bij hemiplegiepatienten, waarbij het LZP kennelijk bij voorkeur naar het de niet-paretische zijde wordt verplaatst niet juist als een belangrijke adaptatie gezien moet worden die de stabiliteit vergroot en de valkans reduceert.
2) Het vermogen van CVA-patiënten
om het lichaamszwaartepunt boven het steunvlak te houden is verminderd.
De reden waarom CVA-patienten moeite
hebben om tijdens het staan het evenwicht boven het niet-paretische standbeen
te houden is nog onduidelijk. Vooral in geval van perceptuele stoornissen voor
verticaliteit en het ontbreken
van een continu besef dat de controle over de houdingsregulatie aan de hemiplegische
verminderd is, vergoot de kans op verlies van evenwicht.
In dit kader wordt gesuggereerd dat CVA-patiënten
met rechter hemisferale CVA's vaker vallen dan patiënten met CVA in de
linker hemisfeer (Rapport et al, 1993). Echter goede systematisch gecontroleerde
onderzoeken ontbreken vooralsnog. Desalniettemin is het verschil in valincidentie tussen rechter en linker hemisferale
CVA's goed te verklaren uit het feit dat bij deze eerst groep patiënten
frequenter problemen voorkomen met cognitieve en perceptuele stoornissen.
Hierdoor zal het besef
en de concentratie die nodig zijn om het evenwicht te handhaven zijn verminderd.
Voorbeelden van cognitieve functiestoornissen zijn het neglectsyndroom en de
anosognosie na een CVA (Roth & Noll, 1994). In dit kader zullen ook perceptiestoonissen voor verticaliteit
leiden tot het onvermogen te staan. Patiënten neigen hierbij zich extra
af te zetten met het niet-paretische been (ook wel zogenaamde Pusher-syndroom
genoemd). In de Copenhagen Stroke Study wordt bij 10% van de patiënten
dit fenomeen beschreven. Alhoewel
het in de meeste neurologische oefenmethoden gezien wordt als een negatieve
predictor voor herstel van functionaliteit, bleek aanwezigheid van het ‘’Pusher-syndroom’‘
volgens deze studie (N=1197) niet zo zeer van invloed te zijn op de functionaliteit,
maar eerder op de snelheid waarmee herstel van functionaliteit plaatsvindt (Jorgensen et al., 1999).
3) Het steunvlak waarbinnen het evenwicht
nog kan worden gereguleerd is verkleind.
Als gevolg van het verplaatsen van het
LZP naar het niet-hemiplegische been is het steunvlak waarboven het evenwicht
nog kan worden gecontroleerd of gereguleerd kleiner geworden dan die van gezonden.
4) De lichaamszwaai ('postural sway')
is bij CVA-patiënten vergroot.
Verschillende onderzoeken laten zien
dat de amplitude van de lichaamszwaai over enkels (en heupen) bij het bilaterale
staan in geval van een hemiplegie is versterkt. De vergrootte zwaai wordt als
uiting gezien van een vertraagde werking van het reeds eerder beschreven actieve laag-frequente regulatiemechanisme.
5) De regulatie van het evenwicht met
behulp van houdingsmusculatuur is volgens electromyografisch onderzoek afwijkend
en vertraagd.
In onderzoek wordt aangetoond dat enerzijds
de latentietijd tussen evenwichtsverstoring en aanpassing door de houdingsspieren
is toegenomen, anderzijds dat de volgorde en intensiteit van activatie van houdingsmusculatuur
is veranderd. In een onderzoek bij vier rechts hemisferale CVA-patiënten
laat DiFabio et al bijvoorbeeld zien dat de latentietijd voor activatie van
de dorsaal- en de plantairflexoren van
het paretische onderbeen gemiddeld 175 msec is voordat op de evenwichtsverstoring
wordt gereageerd, terwijl dit aan de niet-paretische kant nog geen 145 msec
duurde (DiFabio & Badke, 1990). Daarnaast blijkt de normaal van distaal
naar proximaal verlopende sequentie waarmee de onderbeenspieren worden geactivateerd
bij CVA-patiënten te zijn veranderd en minder consistent volgens een vast patroon te verlopen. Evenals
bij het lopen wordt de houdingsregulatie van de CVA-patiënten gekenmerkt
door de aanwezigheid van co-contracties tussen a- en antagonisten en synergistische
activatiepatronen aan de hemiplegische zijde (Badke & Duncan, 1983). Zie Leonard (1990) voor een goed overzicht
(Leonard, 1990).
Alle vijf bovengenoemde factoren maken dat CVA-patiënten een grotere valkans hebben dan gezonde leeftijdgenoten. Echter goede epidemiologische onderzoeken naar de valincidentie bij CVA-patienten ontbreken vooralsnog. Geschat wordt dat 22 tot 40% van de patiënten valt in de eerste maanden na het ontstaan van het CVA, terwijl in revalidatiecentra 61 tot 83% van alle valincidenten wordt veroorzaakt door CVA-patiënten. Overeenkomstig deze cijfers blijken 22% tot 46% van de CVA-patiënten tijdens opname in een ziekenhuis één of meerdere valpartijen te ondervinden. Dit percentage stijgt over de eerste zes maanden na ontslag uit het ziekenhuis tot 73%. Andere cohort onderzoeken tonen aan dat 39% van de patiënten die in aanmerking komen voor revalidatie valt (Alexander, 1994). Bovengenoemde percentages bevestigen dat de kans om te vallen bij CVA sterk is verhoogd wanneer dit wordt vergeleken met gezonde leeftijdgenoten.
Elke beweging kan worden gezien als een interactie tussen het individu, de taak en zijn omgeving waarin de taak wordt uitgevoerd (Shumway-Cook and Woollacott, 2001). (Figuur 4) Evenzo kan de manier waarop iemand zijn evenwicht reguleert als een interactie worden gezien tussen enerzijds motorische, cognitieve en perceptuele capaciteiten van het individu, met anderzijds de complexiteit van de taak (of bewegingsdoel) die het individu voor ogen heeft en de omgeving waarin de betreffende taak moet worden uitgevoerd. Verandering van één van deze drie componenten zal altijd resulteren in een verandering van de manier waarop men beweegt. Voor het trainen van het evenwicht betekent dit dat men door de stoornissen bij het individu zelf te beïnvloeden (zoals het trainen van spierkracht van het paretische been), de taak te veranderen (zoals het vangen van bal tijdens het staan), dan wel de omgeving te manipuleren (door op een oefenmat te gaan staan in plaats van een vlakke ondergrond), in staat is om de strategie die nodig is voor het controleren van evenwicht binnen een testsituatie of behandeling te beïnvloeden. De kunst van de behandelaar ligt in het vermogen om de componenten op een systematische wijze geleidelijk aan te manipuleren, zodat de grenzen van kunnen en niet-kunnen op een gecontroleerde wijze worden getest dan wel behandeld.
Impliciet veronderstelt evenwichtstraining ook dat men kennis heeft hoe 1) houding (posturele controle) bij gezonden wordt gereguleerd, 2) welke omgevingsfactoren van invloed (kunnen) zijn op de houdingsregulatie, 3) welke aspecten bij patiënten met (in dit geval) een CVA als afwijkend beschouwd moeten worden en 4) in hoeverre de taken ook voor de patiënt haalbaar zijn. Zo kan men bij de keuze en onderbouwing van de oefenstof zich afvragen of het plaatsen van iemand op een kantelplankje (of oefentol) wel representatief is voor het staan op de vaste ondergrond. Immers, de patiënt leert precies het tegenovergestelde wat men zou moeten doen bij het staan op een vaste ondergrond. Kennelijk is de reactie die nodig is voor houdingsregulatie opdracht- en context-specifiek. Aangezien de ondergrond in de meeste gevallen niet bewegend is maar juist vast staat in het dagelijks leven, zal eerder gekozen moeten worden voor oefenstof die tot doel heeft het staan op een vaste ondergrond te verbeteren. Steeds kan men bij het variëren van de opdracht naar de patiënt situaties creëren waarbij de opdracht gericht is om 1) het evenwicht te handhaven, 2) bewust te veranderen (bijvoorbeeld opstaan, lopen) of 3) te compenseren op basis van a) een evenwichtsverstoring waarop men moet leren anticiperen (bijvoorbeeld gooien van bal) of b) juist moet corrigeren nadat het al gebeurt is (bijvoorbeeld plotselinge duw van de therapeut). Door de opdracht die men aan de patiënt geeft geleidelijk aan moeilijker te maken, dan wel de context waarin deze moet worden uitgevoerd moeilijker te maken, kan op systematische wijze een oefenprogramma worden opgebouwd. Zo kan de opdracht worden bemoeilijkt door de patiënt een dubbeltaak te geven tijdens regulatie van het evenwicht. Cognitief kan dit gebeuren door de patiënt tijdens het staan te laten tellen of iets te vragen. Motorisch kan de opdracht worden bemoeilijkt door de patiënt tegelijkertijd een bal te laten vangen, een dienblad met bekers horizontaal te houden, en zo voort. De context kan worden gemanipuleerd door de patiënt bijvoorbeeld op een drempel te laten staan, een oefenmat, dan wel vlak tegenover een blinde muur te laten staan, zodat de patiënt geen visuele informatie meer krijgt over de richting en grootte van zijn lichaamszwaai.
Bovenstaande suggereert dat men met de
kennis over houdingstrategieën in het achterhoofd en de condities die houdingsregulatie
beïnvloeden in staat is om de oefenstof op een systematische wijze te laten
variëren. Hierbij wordt verondersteld dat men in staat is de problemen
bij het handhaven en veranderen van evenwicht dan wel het adequaat reageren
op een evenwichtsverstoring ook eenduidig te objectiveren. Hoe volledig en in
hoeverre dit op een methodologisch verantwoorde wijze buiten een laboratorium
op eenvoudige wijze meetbaar kan worden gemaakt zal in het volgende hoofdstuk
worden uiteengezet.
Alexander, N. B. (1994). Postural control in older adults.
J Am Geriatr Soc, 42, 93-108.
Badke, M. B., & Duncan, P. W. (1983). Patterns of
rapid motor responses during postural adjustments when standing in healthy subjects
and hemiplegic patients. Phys Ther, 63, 13-20.
Collins, J. J., & De Luca, C. J. (1993). Open-loop
and closed-loop control of posture: a random-walk analysis of center-of-pressure trajectories. Exp Brain Res, 95, 308-18.
Dettmann, M. A., Linder, M. T., & Sepic, S. B. (1987).
Relationships among walking performance, postural stability, and functional
assessments of the hemiplegic patient. American journal of physical medicine,
66, 77-90.
DiFabio, R. P., & Badke, M. B. (1990). Relationship
of sensory organization to balance function in patients with hemiplegia. Physical therapy, 70, 542-8.
DiFabio R.P., Emashiti A. Aging and the mechanisms underlying
head and postural control during voluntary motion. Phys Ther 1997;77:458-474.
Hill, K. D., Bernhardt, J., McGann, A. M., Maltese,
D., & Berkovits, D. (1996). A new test of dynamic standing balance for stroke
patients: reliability, validity and comparison with health elderly. Physiotherapy Canada, 48, 257-62.
Horak, F. B., & Nashner, L. M. (1986). Central programming
of postural movements: adaptation to altered support-surface configurations. J Neurophysiol, 55, 1369-81.
Horak, F. B., Nashner, L. M., & Diener, H. C. (1990).
Postural strategies associated with somatosensory and vestibular loss. Exp Brain Res, 82, 167-77.
Jorgensen, H. S., Nakayama, H., & Pedersen, P. M.
(1999). Epidemiology of stroke related disability. Clinics in geriatric medicine, 15, 785-799.
Leonard, E. (1990). Balance tests and balance responses:
performance changes following a CVA: a review of the literature. Physiotherapy Canada, 42, 68-72.
Maki BE, McLlroy WE. The role of limb movements in maintaining
upright stance: the change in support' strategy. Phys Ther 1997;77:488-507.
Mathias, S., Nayak, P., & Isaacs, B. (1986). Balance
in elderly patients: the "Get-up and Go" Test. Archives of physical medicine and rehabilitation,
67, 387-9.
Nashner, L. M. (1976). Adapting reflexes controlling
the human posture. Exp Brain Res, 26, 59-72.
Nashner, L. M. (1980). Balance adjustments of humans
perturbed while walking. J Neurophysiol, 44, 650-64.
Nashner, L. M., & Peters, J. F. (1990). Dynamic
posturography in the diagnosis and management of dizziness and balance disorders.
Neurol Clin, 8, 331-49.
Nashner, L. M., Woollacott, M., & Tuma, G. (1979).
Organization of rapid responses to postural and locomotor-like perturbations
of standing man. Exp Brain Res, 36, 463-76.
Newton, R. (1989). Review of tests of standing balance
abilities. Brain injury, 3, 335-43.
Newton, R. A. (1997). Balance screening of an inner
city older adult population. Archives of physical medicine and
rehabilitation, 78, 587-91.
Niam, S., Cheung, W., Sullivan, P. E., Kent, S., &
Gu, X. (1999). Balance and physical impairments after stroke. Archives of physical medicine and rehabilitation,
80, 1227-33.
Patla, A., Frank, J., & Winter, D. (1990). Assessment
of balance control in eldery: Major issues.
Physiotherapy Canada,
42, 89-97.
Pollock, A. S., Durward, B. R., Rowe, P. J., & Paul,
J. P. (2000). What is balance? Clinical Rehabilitation, 14, 402-406.
Rapport LJ, Webster JS, Felmming KL, Lindberg JW, Godlewski
et al. Predictors of falls among right hemisphere stroke patients in the rehabilitation
setting. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:621-626.
Roth, E. J., & Noll, S. F. (1994). Stroke rehabilitation.
2. Comorbidities and complications. Arch Phys Med Rehabil, 75, S42-6.
Shumway-Cook, A. (1995). Assessment and treatment of
patients with postural disorders. In A. Shumway-Cook & M. H. Woollacott
(Eds.), Motor Control, theory and practical
applications (pp. p207-35). Baltimore: Williams &
Wilkins.
Shumway-Cook, A., Horak, F. B., & Bronstein, A.
M. (1996). Rehabilitation of balance disorders in patients with vestibular pathology.
In A. M. Bronstein, T. Brandt, & M. H. Woollacott (Eds.), Clinical disorders of balance, posture and gait (pp. p211-23). London: Arnold.
Shumway-Cook, A., Woollacott M.H. (2001). Motor Control. Therory and applications. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, USA.
Winstein, C. J., Gardner, E. R., McNeal, D. R., Barto,
P. S., & Nicholson, D. E. (1989). Standing balance training: effect on balance
and locomotion in hemiparetic adults. Archives of physical medicine and
rehabilitation, 70, 755-62.
Als u geen navigatiebalk en frames ziet, klik dan hier