Blog: Wat is nieuw in de update van de KNGF-richtlijn Beroerte 2014?

Ik ben de afgelopen jaren in de stuurgroep Herziening KNGF-richtlijn Beroerte gezeten. Een omvangrijke klus die is uitgevoerd door het team van het VUmc. Deze herziening was nodig omdat de oorspronkelijke richtlijn tien jaar eerder gepubliceerd was. “En ….. Is er in de afgelopen tien jaar nu iets veranderd?” Die vraag krijg ik vaak voorgeschoteld door deelnemers aan trainingen en workshops die wij met ons trainingsbureau in het land verzorgen. Het antwoord is ‘ja’ én ‘nee’.

Het antwoord is ‘nee’, omdat veel van de aanbevelingen die destijds zijn beschreven nog steeds stand houden. Wel is de bewijslast toegenomen (en soms afgenomen). Hadden we in de richtlijn van 2004 de beschikking over 123 gerandomiseerde studies, in 2014 was dat aantal spectaculair gegroeid naar 467 RCT’s.
De grote overkoepelende aanbeveling blijft om patiënten na een beroerte

  • zo snel mogelijk na ontstaan van het CVA te gaan behandelen,
  • gedurende het daarop volgend revalidatietraject tijdsintensief te behandelen,
  • gebaseerd op de hulpvraag functioneel/doelgericht te trainen,
  • te evalueren met dezelfde set van zeven basis meetinstrumenten (én deze toe te passen bij elke patiënt in elke setting!) en
  • CVA-revalidatie te beschouwen als een teamprestatie, waarbij een goed functionerend team het resultaat van de behandeling positief beïnvloedt.

Deze accenten zijn gebleven. Jammer genoeg blijkt dat tien jaar na dato dit nog niet op elke CVA-werklocatie volledig in de dagelijkse praktijk is geïntegreerd. Daar is nog winst te behalen!

En het antwoord is ‘ja’, omdat

  • er meer nadruk (en bewijskracht) is komen te liggen op het prognosticeren van het herstel van loopvaardigheid, arm-/handvaardigheid en ADL, zowel vroegtijdig (enkele dagen na ontstaan van het CVA) als in een later stadium (6 maanden na ontstaan),
  • het arsenaal meetinstrumenten is uitgebreid om een betere indruk te krijgen van onder andere de ervaren kwaliteit van leven (Stroke-Specific Quality of Life scale: SSQoL), vermoeidheid (Fatigue Severity Scale: FSS), multimorbiditeit (Cumulative Illness Rating Scale: CIRS), cognitieve functies (Montreal Cognitive Assessment: MoCA) en angst en depressie (Hospital Anxiety and Depression Scale: HADS),
  • er nieuwe interventies zijn beschreven zoals groepscircuittraining, trainen met mantelzorgers en robotgeassisteerde arm-/handvaardigheid- en -looptraining.

Wat betekent dit nu voor de CVA-revalidatie? Je kunt stellen dat de herziening van de richtlijn ‘meer evidence-based’ is. Maar goede CVA-revalidatie en zorg vraagt niet alleen wetenschappelijke onderbouwing. Het snakt ook naar een goede toepassing van de richtlijn en een juiste interpretatie van meetresultaten. Kortom als de zorgprofessional kritisch de CVA-revalidant observeert, goed naar zijn/haar hulpvraag luistert en logisch redenerend afweegt of de richtlijn toepasbaar is voor de patiënt die hij/zij revalideert, dan stijgt daarmee de waarde van de richtlijn. Een richtlijn hoort namelijk volledig geïntegreerd te zijn in het handelen van een expert. Maar wat maakt je nu een CVA-expert? En in het verlengde daarvan: heeft een patiënt met een CVA recht op een expert? Of, kan elke fysiotherapeut -ongeacht scholingsniveau, ongeacht jaren ervaring, ongeacht het aantal reeds behandelde patiënten, ongeacht kennis van de richtlijn, ongeacht het omringd zijn door een interdisciplinair team- die revalidatie geven die de patiënt ook daadwerkelijk nodig heeft? Dat lijkt mij een interessant discussiepunt. En als ik de vraag daarmee mag specificeren: ‘Hebben patiënten met een CVA bij hun revalidatie aantoonbare specialistische experts nodig of kan elke zorgprofessional met affiniteit voor CVA-revalidatie de gewenste adequate revalidatie leveren?’
Wat is uw mening hierover?

dr. Roland van Peppen
VanP&D  – Training & Advies

Ik ben de afgelopen jaren in de stuurgroep Herziening KNGF-richtlijn Beroerte gezeten. Een omvangrijke klus die is uitgevoerd door het team van het VUmc. Deze herziening was nodig omdat de oorspronkelijke richtlijn tien jaar eerder gepubliceerd was. “En ….. Is er in de afgelopen tien jaar nu iets veranderd?” Die vraag krijg ik vaak voorgeschoteld door deelnemers aan trainingen en workshops die wij met ons trainingsbureau in het land verzorgen. Het antwoord is ‘ja’ én ‘nee’.

Het antwoord is ‘nee’, omdat veel van de aanbevelingen die destijds zijn beschreven nog steeds stand houden. Wel is de bewijslast toegenomen (en soms afgenomen). Hadden we in de richtlijn van 2004 de beschikking over 123 gerandomiseerde studies, in 2014 was dat aantal spectaculair gegroeid naar 467 RCT’s.
De grote overkoepelende aanbeveling blijft om patiënten na een beroerte

  • zo snel mogelijk na ontstaan van het CVA te gaan behandelen,
  • gedurende het daarop volgend revalidatietraject tijdsintensief te behandelen,
  • gebaseerd op de hulpvraag functioneel/doelgericht te trainen,
  • te evalueren met dezelfde set van zeven basis meetinstrumenten (én deze toe te passen bij elke patiënt in elke setting!) en
  • CVA-revalidatie te beschouwen als een teamprestatie, waarbij een goed functionerend team het resultaat van de behandeling positief beïnvloedt.

Deze accenten zijn gebleven. Jammer genoeg blijkt dat tien jaar na dato dit nog niet op elke CVA-werklocatie volledig in de dagelijkse praktijk is geïntegreerd. Daar is nog winst te behalen!

En het antwoord is ‘ja’, omdat

  • er meer nadruk (en bewijskracht) is komen te liggen op het prognosticeren van het herstel van loopvaardigheid, arm-/handvaardigheid en ADL, zowel vroegtijdig (enkele dagen na ontstaan van het CVA) als in een later stadium (6 maanden na ontstaan),
  • het arsenaal meetinstrumenten is uitgebreid om een betere indruk te krijgen van onder andere de ervaren kwaliteit van leven (Stroke-Specific Quality of Life scale: SSQoL), vermoeidheid (Fatigue Severity Scale: FSS), multimorbiditeit (Cumulative Illness Rating Scale: CIRS), cognitieve functies (Montreal Cognitive Assessment: MoCA) en angst en depressie (Hospital Anxiety and Depression Scale: HADS),
  • er nieuwe interventies zijn beschreven zoals groepscircuittraining, trainen met mantelzorgers en robotgeassisteerde arm-/handvaardigheid- en -looptraining.

Wat betekent dit nu voor de CVA-revalidatie? Je kunt stellen dat de herziening van de richtlijn ‘meer evidence-based’ is. Maar goede CVA-revalidatie en zorg vraagt niet alleen wetenschappelijke onderbouwing. Het snakt ook naar een goede toepassing van de richtlijn en een juiste interpretatie van meetresultaten. Kortom als de zorgprofessional kritisch de CVA-revalidant observeert, goed naar zijn/haar hulpvraag luistert en logisch redenerend afweegt of de richtlijn toepasbaar is voor de patiënt die hij/zij revalideert, dan stijgt daarmee de waarde van de richtlijn. Een richtlijn hoort namelijk volledig geïntegreerd te zijn in het handelen van een expert. Maar wat maakt je nu een CVA-expert? En in het verlengde daarvan: heeft een patiënt met een CVA recht op een expert? Of, kan elke fysiotherapeut -ongeacht scholingsniveau, ongeacht jaren ervaring, ongeacht het aantal reeds behandelde patiënten, ongeacht kennis van de richtlijn, ongeacht het omringd zijn door een interdisciplinair team- die revalidatie geven die de patiënt ook daadwerkelijk nodig heeft? Dat lijkt mij een interessant discussiepunt. En als ik de vraag daarmee mag specificeren: ‘Hebben patiënten met een CVA bij hun revalidatie aantoonbare specialistische experts nodig of kan elke zorgprofessional met affiniteit voor CVA-revalidatie de gewenste adequate revalidatie leveren?’
Wat is uw mening hierover?

dr. Roland van Peppen
VanP&D  – Training & Advies